استنادا إلى قانون شركات التأمين الصادر بالمرسوم السلطاني رقم ١٢ / ٧٩،
وإلى اللائحة التنفيذية لقانون شركات التأمين الصادرة بالقرار الوزاري رقم ٥ / ٨٠،
وإلى نموذج الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي الصادرة بالقرار رقم ٣٤ / ٢٠١٩،
وإلى قواعد التأمين الصحي الصادرة بالقرار رقم ٧٨ / ٢٠١٩،
وإلى موافقة وزارة المالية،
وإلى موافقة مجلس إدارة هيئة الخدمات المالية،
وبناء على ما تقتضيه المصلحة العامة.
تقرر
المادة الأولى
يعمل بأحكام لائحة تنظيم نشاط الاشتراك في التأمين الصحي المرفقة.
المادة الثانية
ينشر هذا القرار في الجريدة الرسمية، ويعمل به من اليوم التالي لتاريخ نشره.
صدر في: ٢٦ من ربيع الأول ١٤٤٦هـ
الموافق: ٣٠ من سبتمبر ٢٠٢٤م
د. سعيد بن محمد بن أحمد الصقري
وزير الاقتصاد
رئيس مجلس إدارة هيئة الخدمات المالية
نشر في عدد الجريدة الرسمية رقم (١٥٦٥) الصادر في ٦ من أكتوبر ٢٠٢٤م.
لائحة تنظيم نشاط الاشتراك في التأمين الصحي
الفصل الأول
تعريفات وأحكام عامة
المادة (١)
في تطبيق أحكام هذه اللائحة يكون للكلمات والعبارات الآتية المعنى المبين قرين كل منها، ما لم يقتض سياق النص معنى آخر:
١ – الهيئة:
هيئة الخدمات المالية.
٢ – نشاط الاشتراك في التأمين الصحي:
قيام شركات التأمين بالاشتراك مع شركات التأمين الصحي في توفير تغطية تأمينية لخطر متشابه قد يتعرض له شخص أو كيان معين.
٣ – الترخيص:
الموافقة الصادرة عن الهيئة للاشتراك في التأمين الصحي.
٤ – المرخص له:
شركة التأمين الحاصلة على الترخيص.
٥ – الشركة:
شركة التأمين المرخصة من قبل الهيئة لمزاولة نشاط التأمين الصحي.
٦ – شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي:
الشركة المرخصة من قبل الهيئة لمزاولة نشاط إدارة مطالبات التأمين الصحي.
٧ – الوثيقة:
الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي.
٨ – التغطية التأمينية:
المنافع الصحية الأساسية والمزايا الاختيارية المتاحة المتفق عليها بين المؤمن، والمؤمن له لصالح المؤمن عليه بموجب الوثيقة.
٩ – الحساب المصرفي المشترك:
الحساب المصرفي المنصوص عليه في البند (٦) من المادة (١٠) من هذه اللائحة.
المادة (٢)
لا يجوز لشركة التأمين ممارسة نشاط الاشتراك في التأمين الصحي إلا بعد الحصول على الترخيص وفقا لأحكام هذه اللائحة.
المادة (٣)
تحدد الوثيقة نسبة مشاركة المرخص له في التغطية التأمينية، على ألا تتجاوز (٤٩٪) تسعة وأربعين في المائة من إجمالي التغطية التأمينية للشركة، ويكون المرخص له مسؤولا عن التزاماته في حدود نسبة مشاركته.
ولا يجوز خلال فترة سريان الوثيقة تغيير نسبة مشاركة المرخص له في التغطية التأمينية إلا باتفاق كتابي بين الشركة والمرخص له.
المادة (٤)
لا يجوز للشركة قبول مشاركة أقل من (٣) ثلاثة من المرخص لهم للاشتراك في التأمين الصحي، على ألا تقل نسبة مشاركة المرخص لهم مجتمعين عن (١٥٪) خمسة عشر في المائة من إجمالي القسط التأميني لكل وثيقة موزعة بينهم بالتساوي.
الفصل الثاني
الترخيص
المادة (٥)
تقدم شركة التأمين طلب الحصول على الترخيص إلى الهيئة وفقا للنموذج المعد لذلك، على أن يستوفي الطلب البيانات والمستندات الآتية:
١ – كشفا بالملاءة المالية لطالب الترخيص للأعوام (٥) الخمسة الماضية.
٢ – سياسة الاكتتاب والتسعير لدى طالب الترخيص.
٣ – كشفا بأداء المحفظة التأمينية لطالب الترخيص للأعوام (٣) الثلاثة الماضية، والأداء المتوقع للأعوام (٣) الثلاثة القادمة.
٤ – سياسة أمن المعلومات.
٥ – سياسة إدارة مخاطر التأمين الصحي.
٦ – سياسة إعادة التأمين الصحي.
٧ – تعهدا بالوفاء بأي التزامات مالية ناتجة عن الترخيص.
٨ – إيصالا بسداد رسوم طلب الترخيص.
٩ – أي بيانات أو مستندات أخرى تطلبها الهيئة.
المادة (٦)
يصدر الترخيص بقرار من الرئيس التنفيذي للهيئة خلال (٦٠) ستين يوما من تاريخ استيفاء طالب الترخيص جميع البيانات والمستندات المنصوص عليها في المادة (٥) من هذه اللائحة، ويعد انقضاء تلك المدة دون رد رفضا للطلب.
المادة (٧)
تكون مدة الترخيص (٢) عامين، ويجوز تجديده لمدة أو لمدد مماثلة بناء على طلب يقدم إلى الهيئة وفقا للنموذج المعد لذلك في موعد أقصاه (٦٠) ستون يوما قبل انقضاء مدة الترخيص.
ويجب البت في طلب التجديد خلال مدة لا تتجاوز (٤٥) خمسة وأربعين يوما من تاريخ تقديمه، ويعد انقضاء تلك المدة دون رد رفضا لطلب التجديد.
المادة (٨)
تتولى الهيئة إخطار طالب الترخيص أو طالب تجديد الترخيص – بحسب الأحوال – في حالة عدم استيفائه أيا من البيانات والمستندات المنصوص عليها في المادة (٥) من هذه اللائحة، على أن يلتزم باستيفاء تلك البيانات والمستندات خلال مدة لا تتجاوز (٣٠) ثلاثين يوما من تاريخ إخطاره، وإلا عد الطلب كأن لم يكن.
الفصل الثالث
عقد الاشتراك في التأمين الصحي
المادة (٩)
يجب على الشركة والمرخص له – قبل الاشتراك في التأمين الصحي – إبرام عقد بينهما يتضمن جميع حقوق والتزامات الطرفين والشروط المنظمة لتقديم الاشتراك في التأمين الصحي، على أن يشتمل كحد أدنى الآتي:
١ – نسبة مشاركة المرخص له في التغطية التأمينية.
٢ – نسبة مشاركة المرخص له في القسط التأميني لكل وثيقة.
٣ – الرسوم الإدارية والعمولات وأي أتعاب أخرى ذات صلة.
٤ – سياسة عمليات إعادة التأمين الصحي.
٥ – قيمة الإيداع الشهري للحساب المصرفي المشترك.
٦ – البيانات التي يجب مشاركتها بين الطرفين لإدارة الوثيقة.
الفصل الرابع
التزامات أطراف الاشتراك في التأمين الصحي
المادة (١٠)
تلتزم الشركة بالآتي:
١ – إصدار الوثيقة والتسويق لها، والقيام بكافة الإجراءات المتعلقة بالمطالبات.
٢ – تحديد القسط التأميني للوثيقة والتفاوض بشأنه، والتأكد من تحصيله في الوقت المتفق عليه مع العميل.
٣ – سداد مستحقات المرخص له خلال (٣٠) ثلاثين يوما من تاريخ تسلم القسط التأميني للوثيقة، وفي حال انقضاء هذه المدة دون سداد تفرض فائدة على القسط التأميني لصالح المرخص له وفقا لسعر الفائدة الرسمي في مصارف سلطنة عمان مضافا إليه (١٪) واحد في المائة من إجمالي المبلغ المستحق في كل عام.
٤ – إرجاع مبالغ الأقساط التأمينية واجبة السداد للعملاء في حالة إلغاء الوثيقة.
٥ – إدارة مطالبات التأمين الصحي وتسويتها مع الأطراف ذات العلاقة.
٦ – فتح الحساب المصرفي المشترك لدى مصرف مرخص في سلطنة عمان يودع فيه القسط التأميني للوثيقة، وتوزع من خلاله نسبة مشاركة المرخص له ويتم من خلاله سداد مطالبات التأمين الصحي.
٧ – موافاة المرخص له بتقارير الخسائر والتعويضات لمطالبات التأمين الصحي.
المادة (١١)
يلتزم المرخص له بالآتي:
١ – تغطية مخاطر الوثيقة وفقا لنسبة اشتراكه في التأمين الصحي مع الشركة.
٢ – سداد قيمة مطالبات التأمين الصحي في حدود نسبة مشاركته على أن يتم إيداعها في الحساب المصرفي المشترك.
٣ – عدم إصدار الوثيقة والتسويق لها أو التعاقد مع شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي.
٤ – إرجاع ما تسلمه من أقساط تأمينية في حالة إلغاء الوثيقة إلى الشركة وفقا للنسبة المتفق عليها، وذلك خلال (٣٠) ثلاثين يوما من تاريخ المطالبة، وفي حال انقضاء هذه المدة وعدم قيامه بالسداد، تفرض عليه فائدة على القسط التأميني لصالح الشركة وفقا لسعر الفائدة الرسمي في مصارف سلطنة عمان مضافا إليه (١٪) واحد في المائة من إجمالي الأقساط التأمينية في كل عام.
٥ – الحفاظ على سرية بيانات حملة الوثيقة، وعدم الإدلاء بها لأي طرف آخر.
المادة (١٢)
تلتزم الشركة والمرخص له بإيداع المبلغ الشهري المتفق عليه وفقا للعقد المبرم بينهما في الحساب المصرفي المشترك، على ألا يقل هذا المبلغ عن المتوسط الشهري لقيمة المطالبات المتوقعة.
المادة (١٣)
يجب على الشركة والمرخص له، كل في حدود نسبة مشاركته، تغطية النقص في الحساب المصرفي المشترك في حال تجاوزت قيمة المطالبات في الرصيد المتوفر في الحساب، وذلك خلال (١٥) خمسة عشر يوما من تاريخ إخطار الشركة للمرخص له بوجود هذا النقص.
المادة (١٤)
لا يجوز إلغاء الحساب المصرفي المشترك إلا بعد انتهاء الوثيقة، وفي حال وجود رصيد متبق يجب توزيعه بين الشركة والمرخص له بحسب نسبة مشاركة كل منهما خلال مدة أقصاها (١٥) خمسة عشر يوما من تاريخ انتهاء الوثيقة.
الفصل الخامس
الجزاءات الإدارية
المادة (١٥)
للهيئة عند مخالفة أحكام هذه اللائحة، توقيع أي من الجزاءات الإدارية الآتية:
١ – الإنذار، مع إلزام المخالف بتصحيح المخالفة خلال (٣٠) ثلاثين يوما.
٢ – فرض غرامة إدارية لا تقل عن (٥٠٠٠) خمسة آلاف ريال عماني، ولا تزيد على (١٠٠٠٠) عشرة آلاف ريال عماني.
٣ – وقف الترخيص لمدة لا تتجاوز (٣٠) ثلاثين يوما قابلة للتجديد لمدة أو لمدد مماثلة.
٤ – إلغاء الترخيص.
الفصل السادس
الرسوم
المادة (١٦)
تستوفي الهيئة الرسوم الآتية:
| م | نوع الرسم | مقدار الرسم بالريال العماني |
| ١ | دراسة طلب الترخيص | (١٥٠٠) ألف وخمسمائة |
| ٢ | إصدار الترخيص لمدة عامين | (٢٠٠٠) ألفان |
| ٣ | تجديد الترخيص لمدة عامين | (٢٠٠٠) ألفان |
| ٤ | تعديل بيانات الترخيص | (٢٠) عشرون |
| ٥ | طلب الاطلاع على أوراق وسجلات الترخيص | (٢٠) عشرون |
| ٦ | طلب صور أو مستخرجات الترخيص | (٢٠) عشرون |