الهيئة العامة لسوق المال: قرار رقم ٩٨ / ٢٠١٩ بتعديل بعض أحكام الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي

تحميل

استنادا إلى قانون شركات التأمين الصادر بالمرسوم السلطاني رقم ١٢ / ٧٩،
وإلى المرسوم السلطاني رقم ٩٠ / ٢٠٠٤ بنقل اختصاصات التأمين من وزارة التجارة والصناعة إلى الهيئة العامة لسوق المال،
وإلى نموذج الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي الصادر بالقرار رقم ٣٤ / ٢٠١٩،
وإلى موافقة مجلس إدارة الهيئة العامة لسوق المال،
وبناء على ما تقتضيه المصلحة العامة،

تقرر

المادة الأولى

تجرى التعديلات المرفقة على نموذج الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي، المشار إليه.

المادة الثانية

يلغى كل ما يخالف التعديلات المرفقة، أو يتعارض مع أحكامها.

المادة الثالثة

ينشر هذا القرار في الجريدة الرسمية، ويعمل به من اليوم التالي لتاريخ نشره.

صدر في: ١٢ من ربيع الثاني ١٤٤١هـ
الموافق: ٩ من ديسمبر ٢٠١٩م

عبدالله بن سالم بن عبدالله السالمي
الرئيس التنفيذي للهيئة العامة لسوق المال

نشر في عدد الجريدة الرسمية رقم (١٣٢٢) الصادر في ١٥ / ١٢ / ٢٠١٩م.

تعديلات على بعض أحكام نموذج الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي

المادة (١)

يستبدل بنصي البندين (٣) و (٦) من الفصل الأول (التعريفات) من نموذج الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي المشار إليه، النصان الآتيان:

٣ – المؤمن عليه:
العامل أو المعال أو المستخدمون داخل المنازل أو خارجها الذين يؤدي إليهم المؤمن ما التزم به بموجب أحكام الوثيقة.

٦ – المستخدمون داخل المنازل أو خارجها:
كل شخص يؤدي عملا داخل المنزل أو خارجه، مثل السائق، أو المربية، أو الطباخ، ومن في حكمهم.

المادة (٢)

يستبدل بنصي البندين (٣) و (٦) من الفصل الثاني (الشروط والأحكام العام) من نموذج الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي المشار إليه، النصان الآتيان:

البند (٣)

تكون مدة الوثيقة سنة ميلادية ما لم يتم الاتفاق على مدة أطول، أما إذا كان المؤمن عليهم من فئة المستخدمين داخل المنازل أو خارجها، فتكون مدة الوثيقة (٢) سنتين ميلاديتين.

البند (٦)

يحق للمؤمن له اختيار أي من جدولي المنافع الصحية الأساسية (أ) أو (ب) المرفقين في هذا النموذج، أما بالنسبة للمستخدمين داخل المنازل أو خارجها، فينطبق عليهم جدول المنافع الصحية الأساسية (ج)، ويجوز للمؤمن له رفع حدود التغطية الصحية الأساسية في الملحق رقم (٤) المرفق في هذا النموذج، وبناء على ذلك يتم تحديد القسط التأميني من قبل المؤمن، ويمكن للمؤمن له إضافة أي من المزايا الاختيارية على التغطية الصحية الأساسية وفقا للملحق رقم (٣) المرفق في هذا النموذج.

المادة (٣)

يضاف جدول جديد إلى الملحق رقم (٤) من نموذج الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي، المشار إليه بمسمى جدول المنافع الصحية الأساسية (ج).

جدول المنافع الصحية الأساسية (ج)

التغطية الأساسية

الوصف المساهمة

الحدود

علاج المريض الداخلي أ – التنويم في المستشفى أو العناية النهارية (Day care) للتشخيص أو للعلاج أو لإجراء الجراحة.

ب – الإقامة في المستشفى / إيجار الغرفة.

ج – الإقامة والعلاج في غرف العناية المركزة.

د – رسوم الأطباء / الاستشاريين والفئات الطبية والطبية المساعدة.

هـ – التشخيص / الأشعة / الرنين المغناطيسي / الأشعة المقطعية / الموجات فوق الصوتية.

و – الأدوية والمحاليل.

ز – الحالات الموجودة مسبقا والأمراض المزمنة.

ح – علاج إصابات العمل.

ط – العلاج والإقامة في غرف الطوارئ.

ي – مصاريف الإسعاف.

لا يوجد – الحد الأقصى لعلاج المريض الداخلي (٤,٠٠٠) أربعة آلاف ريال عماني للمستخدمين داخل المنازل أو خارجها خلال مدة الوثيقة.

– التنويم في المستشفى بحد أقصى (٣٠) ثلاثون يوما للمرة الواحدة.

– الإقامة في غرفة مشتركة، إلا في الحالات التي تستوجب العزل.

– نقل المصاب إلى المستشفى بحد أقصى (١٠٠) مائة ريال عماني عن كل نقلة.

المعالجة في العيادات الخارجية أ – رسوم الاستشارات.

ب – التشخيص / الأشعة / الرنين المغناطيسي / الأشعة المقطعية / الموجات فوق الصوتية.

ج – رسوم الصيدلية (الأدوية الجنيسة وفي حال عدم توفرها تصرف الأدوية الأخرى).

د – رسوم المختبر.

لا يوجد – الحد الأقصى للمعالجة في العيادات الخارجية (٥٠٠) خمسمائة ريال عماني خلال مدة الوثيقة.
إعادة جثمان ورفات المتوفى إلى موطنه الأصلي مصاريف إعادة جثمان ورفات المتوفى إلى موطنه الأصلي. لا يوجد – الحد الأقصى لإعادة جثمان ورفات المتوفى لموطنه الأصلي (١,٠٠٠) ألف ريال عماني.

2019/98 98/2019 ٢٠١٩/٩٨ ٩٨/٢٠١٩