الهيئة العامة لسوق المال: قرار رقم ١٤٤ / ٢٠٢٢ بإصدار نموذج وثيقة التأمين الصحي للزائرين

تحميل English

استنادا إلى قانون شركات التأمين الصادر بالمرسوم السلطاني رقم ١٢ / ٧٩،
وإلى المرسوم السلطاني رقم ٩٠ / ٢٠٠٤ بنقل اختصاصات التأمين من وزارة التجارة والصناعة إلى الهيئة العامة لسوق المال،
وإلى نموذج الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي الصادر بالقرار رقم ٣٤ / ٢٠١٩،
وإلى قواعد التأمين الصحي الصادرة بالقرار رقم ٧٨ / ٢٠١٩،
وإلى موافقة مجلس إدارة الهيئة العامة لسوق المال،
وبناء على ما تقتضيه المصلحة العامة.

تقرر

المادة الأولى

يعمل بنموذج وثيقة التأمين الصحي للزائرين، المرفق.

المادة الثانية

ينشر هذا القرار في الجريدة الرسمية، ويعمل به من اليوم التالي لتاريخ نشره.

صدر في: ٧ من ربيع الثاني ١٤٤٤هـ
الموافق: ٢ من نوفمبر ٢٠٢٢م

عبدالله بن سالم بن عبدالله السالمي
الرئيس التنفيذي للهيئة العامة لسوق المال

نشر في عدد الجريدة الرسمية رقم (١٤٦٧) الصادر في ١٣ من نوفمبر ٢٠٢٢م.

نموذج وثيقة التأمين الصحي للزائرين

الفصل الأول
التعريفات

في تطبيق أحكام الوثيقة وملاحقها يكون للكلمات والعبارات الآتية المعنى المبين قرين كل منها، ما لم يقتض سياق النص معنى آخر:

١ – الوثيقة:

وثيقة التأمين الصحي للزائرين، وملاحقها.

٢ – المؤمن:

شركة التأمين المرخص لها بمزاولة نشاط التأمين الصحي في سلطنة عمان.

٣ – المؤمن له:

الشخص القادم إلى سلطنة عمان عبر المنافذ الحدودية البرية أو البحرية أو الجوية بغرض الزيارة، والذي تصدر باسمه هذه الوثيقة.

٤ – التغطية التأمينية:

المنافع الصحية الأساسية المتاحة للمؤمن له والمحددة في هذه الوثيقة.

٥ – مدة الوثيقة:

الفترة المحددة في الوثيقة والتي تسري خلالها التغطية التأمينية للمؤمن له.

٦ – طلب التأمين:

الطلب الذي يتولى المؤمن له تعبئته وفق البيانات المحددة في الملحق رقم (٢) المرفق في هذا النموذج.

٧ – قسط التأمين:

مبلغ من المال يلتزم المؤمن له بسداده إلى المؤمن مقابل التغطية التأمينية المحددة في الوثيقة.

٨ – المنافع الصحية الأساسية:

الخدمات الصحية المتاحة للمؤمن له وفقا للملحق رقم (٣) المرفق في هذا النموذج.

٩- مقدم الخدمة الصحية:

المرفق الصحي المعتمد من وزارة الصحة، والمسجل لدى الهيئة بتقديم خدمات التأمين الصحي في سلطنة عمان وفقا للأنظمة المعمول بها.

١٠- شبكة مقدمي الخدمات الصحية:

مجموعة مقدمي الخدمات الصحية المعتمدين، والمحددين من قبل المؤمن لتقديم خدمة الرعاية الصحية للمؤمن له.

١١- المرض:

الحالة الصحية التي يعاني منها المؤمن له، وتتطلب أن يتلقى فيها الرعاية الصحية خلال مدة الوثيقة.

١٢- الحالات المزمنة:

المرض أو الإصابة التي تتسم بواحدة أو أكثر من الخصائص الآتية:

أ – الحاجة إلى المتابعة المستمرة أو لمدة طويلة من خلال الاستشارات والكشف الطبي.

ب – الحاجة إلى إعادة التأهيل أو التدريب على التعايش مع المرض.

ج – الاستمرار إلى ما لا نهاية ولا يمكن شفاؤها.

د – العودة، أو إمكانية العودة مرة أخرى.

١٣- الحالات الطارئة:

المرض أو الإصابة التي تستدعي التدخل الطبي السريع.

١٤- الحالة الموجودة سابقا:

أي مرض أو إصابة أو حالات ذات صلة ظهرت علاماتها أو أعراضها في الفترة السابقة على بدء التغطية التأمينية.

١٥- التنويم:

تسجيل وترقيد المؤمن له لدى مقدم الخدمة الصحية المصرح به من قبل المؤمن.

١٦ – علاج المريض الداخلي:

العلاج الذي يتطلب ترقيد المؤمن له لدى مقدم الخدمة الصحية لمدة لا تقل عن ليلة واحدة بحيث تتجاوز فترة الترقيد الساعة (٠٠:١٢ ص)، للحصول على العناية الطبية اللازمة.

١٧- النفقات القابلة للاستعاضة:

المصاريف الطبية المعتادة والضرورية التي يتكبدها المؤمن له نظير تلقيه الخدمات العلاجية في سلطنة عمان خلال مدة الوثيقة.

١٨- المستندات المؤيدة للمطالبة:

المستندات التي تثبت هوية المؤمن له، والتقارير الطبية، والفواتير، والتقرير الفني لفحص الشرطة، إن وجد.

الفصل الثاني
الشروط والأحكام العامة

تمهيد:

تعتبر الوثيقة وطلب التأمين عقدا واحدا، وكل كلمة أو عبارة أعطي لها معنى خاص في أي جزء من الوثيقة أو طلب التأمين يكون لها المعنى ذاته، ما لم يقتض سياق النص معنى آخر.

كما تعتبر المعلومات والبيانات الجوهرية والممارسات المتعارف عليها في عقود التأمين الصحي والمقدمة من قبل المؤمن له والمتعلقة بالتغطية التأمينية أساسا لهذا العقد.

١ – بيانات طلب التأمين:

يجب أن تكون البيانات المقدمة من المؤمن له صحيحة.

٢ – مدة الوثيقة:

تكون مدة الوثيقة بحسب مدة زيارة المؤمن له إلى سلطنة عمان.

٣ – تاريخ بدء التغطية:

تبدأ التغطية التأمينية للمؤمن له منذ دخوله سلطنة عمان.

٤ – سريان الوثيقة:

تسري هذه الوثيقة على جميع القادمين إلى سلطنة عمان عبر المنافذ الحدودية البرية أو البحرية أو الجوية بغرض الزيارة.

٥ – سداد قسط التأمين:

يلتزم المؤمن له بسداد قسط التأمين كاملا إلى المؤمن قبل دخوله سلطنة عمان.

٦ – عدم الزيارة لغرض العلاج:

يجب على المؤمن له عدم استخدام هذه الوثيقة لتغطية أي مرض أو إصابة معلوم لديه أو زيارة سلطنة عمان بهدف الحصول على علاج يقع ضمن المنافع الصحية الأساسية المحددة في الوثيقة.

٧ – رفع حدود المنافع الصحية الأساسية:

يحق للمؤمن له رفع حدود المنافع الصحية الأساسية المحددة في الملحق رقم (٣) المرفق بهذا النموذج، ويتم بناء على ذلك تحديد القسط التأميني من قبل المؤمن، ويمكن للمؤمن له كذلك طلب إضافة أي مزايا اختيارية أخرى.

٨ – إلغاء الوثيقة:

أ – يجوز للمؤمن له إلغاء الوثيقة في حالة عدم دخوله سلطنة عمان، وذلك خلال مدة أقصاها (٣) ثلاثة أيام عمل من تاريخ شراء الوثيقة، وفي هذه الحالة تتم إعادة قسط التأمين كاملا إليه.

ب – يجب على المؤمن إعادة القسط التأميني إلى المؤمن له خلال مدة لا تزيد على (٥) خمسة أيام عمل من تاريخ إلغائه للوثيقة.

٩ – انتهاء التغطية التأمينية للمؤمن له:

تنتهي التغطية التأمينية للمؤمن له في الحالات الآتية:

أ – انتهاء مدة الوثيقة كما هي محددة في الملحق رقم (١) المرفق في هذا النموذج.

ب – استنفاد الحد الأعلى للتغطية التأمينية الذي تنص عليه هذه الوثيقة.

١٠ – نطاق شبكة مقدمي الخدمات الصحية:

يلتزم المؤمن له بالحصول على الخدمات العلاجية في شبكة مقدمي الخدمات الصحية، ويحق له في الحالات الطارئة تلقي العلاج خارج نطاق شبكة مقدمي الخدمات الصحية، وفي هذه الحالة يلتزم المؤمن بتعويضه عن النفقات القابلة للاستعاضة.

١١ – النفقات القابلة للاستعاضة:

يجب على المؤمن تعويض المؤمن له عن النفقات القابلة للاستعاضة خلال مدة لا تزيد على (٢١) واحد وعشرين يوم عمل من تاريخ استكمال المستندات المؤيدة للمطالبة، شريطة تزويد المؤمن بالمستندات المؤيدة للمطالبة خلال مدة لا تزيد على (١٠) عشرة أيام عمل من تاريخ تكبد تلك النفقات، وذلك في حال تلقي المؤمن له الخدمات العلاجية خارج نطاق شبكة مقدمي الخدمات الصحية.

١٢ – سرية المستندات المؤيدة للمطالبة:

يجب على المؤمن له إطلاع المؤمن على المستندات المؤيدة للمطالبة، على أن يلتزم المؤمن بالحفاظ على سرية المعلومات التي تضمنتها تلك المستندات.

١٣ – التظلمات والشكاوى:

يحق للمؤمن له تقديم التظلمات والشكاوى وفقا للإجراءات التي تحددها الهيئة العامة لسوق المال.

١٤ – نطاق سريان الوثيقة:

تسري الوثيقة على المصاريف الطبية المتكبدة داخل الحدود الإقليمية لسلطنة عمان.

١٥ – الخدمات الإلكترونية:

يجب على المؤمن تحديد الآلية الإلكترونية التي تمكن المؤمن له من الآتي:

أ – سداد القسط التأميني.

ب – إلغاء الوثيقة.

ج – إرسال المستندات المتعلقة بالنفقات القابلة للاستعاضة.

د – الحصول على مبالغ النفقات القابلة للاستعاضة.

١٦- الاختصاص القضائي:

تختص محاكم سلطنة عمان بالفصل في المنازعات الناشئة عن تطبيق أحكام هذه الوثيقة.

١٧ – القوانين المعمول بها:

تخضع هذه الوثيقة وتفسر وفقا للقوانين المعمول بها في سلطنة عمان.

الفصل الثالث
الاستثناءات

تستثنى من تطبيق أحكام الوثيقة الحالات الآتية:

١ – الإصابة التي يسببها المؤمن له لنفسه متعمدا.

٢ – العلاج التجريبي.

٣ – الفحوصات الشاملة التي لا تتطلب معالجة طبية منصوصا عليها في الوثيقة.

٤ – أي فحوصات أو خدمات صحية تتم لأغراض غير طبية مثل الفحص الطبي المتعلق بالتوظيف، والسفر، والترخيص، والتأمين.

٥ – أدوية ووسائل العلاج بالطب البديل.

٦ – الأمراض التي تنشأ بفعل إساءة استعمال بعض الأدوية أو المنشطات أو المهدئات أو بفعل تعاطي المواد الكحولية أو المخدرات أو المؤثرات العقلية.

٧ – الجراحة أو العلاج التجميلي إلا إذا استدعتها إصابة جسدية عرضية غير مستثناة.

٨ – الاستجمام وبرامج الصحة البدنية العامة.

٩ – معالجة التهاب الكبد الوبائي (ج).

١٠ – علاج فيروس نقص المناعة البشرية(HIV) أو العلل ذات الصلة به.

١١ – جميع التكاليف المتعلقة بزرع الأسنان أو تركيب الأسنان الاصطناعية أو الجسور الثابتة أو المتحركة أو التقويم غير الناتجة عن حادث.

١٢ – فحوصات وعمليات تصحيح النظر أو السمع والوسائل البصرية أو السمعية المساعدة غير الناتجة عن الحادث.

١٣ – العلاج التقويمي لحاجز الأنف وقطع محارة الأنف والجراحة التعويضية إلا إذا كانت لعلاج حالة مرضية كانسداد الأنف وصعوبة التنفس أو ناتجة عن حادث.

١٤ – علاج تساقط الشعر أو الصلع أو الشعر المستعار لأغراض تجميلية.

١٥ – اختبارات الحساسية وعلاج الحساسية مهما كانت طبيعتها بخلاف تلك المتعلقة بالحساسية في الحالات الطارئة.

١٦ – أي مصاريف ذات صلة بالمعدل المناعي والعلاج المناعي.

١٧ – علاج وخدمات التحول الجنسي والتعقيم والعقم والعجز الجنسي.

١٨ – أي نفقات تتعلق بعلاج الاضطرابات المتعلقة بالنوم باستثناء علاج الحالات المرضية التي تشكل خطرا على الحياة.

١٩ – العلاج الناتج عن المشاركة في الرياضات أو الأنشطة الخطرة بما في ذلك – على سبيل المثال لا الحصر – الغطس بالرئة المائية والقفز بالمظلات وتسلق الجبال والصخور وقيادة المركبات والدراجات على الكثبان.

٢٠ – العيب أو التشوه الخلقي الذي يشمل الخلل الوظيفي أو الكيميائي أو البنائي الذي يكون موجودا عادة قبل الولادة سواء بالوراثة أو نتيجة للعوامل البيئية.

٢١ – اضطرابات الجلد مثل الثآليل، والجدري، وحب الشباب.

٢٢ – علاجات السمنة والبدانة.

٢٣ – حالات زرع الأعضاء المنقولة والنخاع العظمي أو زرع الأعضاء الاصطناعية البديلة التي تحل محل أي عضو بالجسم بشكل كلي أو جزئي.

٢٤ – العلاج بالهرمونات البديلة.

٢٥ – علاج الاضطرابات الوراثية، وزرع الخلايا الحية أو الأنسجة الحية مع حفظها بالتبريد، بما في ذلك – على سبيل المثال لا الحصر – العلاج بالخلايا الجذعية، سواء كانت ذاتية المنشأ، أو مقدمة من قبل مانح.

٢٦ – النفقات المتكبدة بسبب المضاعفات الناتجة بشكل مباشر عن مرض أو إصابة أو علاج مستثنى من التغطية التأمينية.

٢٧ – كل المستلزمات التي لا تعتبر أدوية، وتشمل – على سبيل المثال لا الحصر – غسول الفم ومعجون الأسنان والصابون والمرطبات والكريمات والمطهرات، وصفات الألبان، والمكملات الغذائية، وأطعمة الأطفال، ومنتجات العناية بالجلد، ومستلزمات الرضع والفيتامينات المتعددة (ما لم توصف كبديل للعلاج في حالة نقص فيتامينات معروفة)، وكل المعدات التي ليس القصد منها تحسين الحالة الطبية أو الإصابة.

٢٨ – أي أدوات طبية خارجية وأجهزة ومعدات بما في ذلك – على سبيل المثال لا الحصر – مضخات الثدي، ماكينات المساج، ومعدات التمارين، ومقياس الحرارة، وأدوات قياس ضغط الدم والسكري، وشرائط الجلوكوز.

٢٩ – واقيات الفم، والضمادات وجوارب الدعم والجوارب الطويلة.

٣٠ – الدعامات الخارجية من أي نوع، وهي – على سبيل المثال لا الحصر – عصي المشي والحمالات، والمساند، والرافعات، ودعامات الظهر، ومشدات الخصر، وطوق الرقبة، ودعامات المفاصل الأخرى، والأحزمة والكراسي المتحركة، ومساند الكعب وأحذية تجبير العظام.

٣١ – الإصابات الناشئة عن الحالات الآتية:

أ – العمليات العسكرية أيا كان نوعها.

ب – الأعمال الإجرامية أو مقاومة المؤمن له للسلطات.

ج – مشاركة المؤمن له في أعمال الشغب أو الإضراب أو الإرهاب.

ملحق رقم (١)
جدول الوثيقة

١ – رقم الوثيقة:
٢ – اسم المؤمن:
٣ – نوع التأمين:
٤ – اسم المؤمن له:
٥ – مدة التأمين  /   /  م إلى  /   /  م
٦ – قسط التأمين:

أ – قسط التأمين الأساسي.

ب – رسوم الإشراف والرقابة (٦ في الألف من صافي قسط التأمين).

ج – رسوم صندوق الطوارئ (١٪ من صافي قسط التأمين).

ر.ع

ر.ع

ر.ع

إجمالي القسط المدفوع ر.ع

ملحق رقم (٢)
طلب التأمين

بيانات المؤمن له

الاسم العمر الجنس المهنة رقم جواز السفر /  البطاقة الشخصية الدولة

رقم الهاتف

مدة الزيارة
(   ) أقل من ٣٠ يوما  (   ) من ٣٠ يوما إلى ٩٠ يوما
(   ) من ٩٠ يوما إلى ١٨٠ يوما (   ) أكثر من ١٨٠ يوما
ما هو نوع تأشيرة دخولك إلى سلطنة عمان؟

ملحق رقم (٣)
جدول المنافع الصحية الأساسية

التغطية الأساسية الوصف الحدود
علاج المريض الداخلي أ – التنويم في المستشفى أو العناية النهارية (Day care) للتشخيص أو للعلاج أو لإجراء الجراحة.

ب – الإقامة في المستشفى  /  إيجار الغرفة.

ج – الإقامة والعلاج في غرف العناية المركزة.

د – رسوم الأطباء  /  الاستشاريين والفئات الطبية والطبية المساعدة.

هـ – التشخيص  /  الأشعة  /  الرنين المغناطيسي  /  الأشعة المقطعية  /  الموجات فوق الصوتية.

و – الأدوية والمحاليل.

ز – الحالات الموجودة سابقا والحالات المزمنة.

ح – علاج الحالات الطارئة.

ط – مصاريف الإسعاف.

– الحد الأقصى (١٠,٠٠٠) عشرة آلاف ريال عماني للشخص المؤمن له خلال مدة الوثيقة.

– التنويم في المستشفى بحد أقصى (٣٠) ثلاثون يوما للمرة الواحدة.

– الإقامة في غرفة مشتركة، إلا في الحالات التي تستوجب العزل.

إعادة جثمان ورفات المتوفى إلى موطنه الأصلي مصاريف إعادة جثمان ورفات المتوفى إلى موطنه الأصلي – الحد الأقصى (٣,٠٠٠) ثلاثة آلاف ريال عماني للشخص المؤمن له خلال مدة الوثيقة.