الهيئة العامة لسوق المال: قرار رقم خ / ١٠٧ / ٢٠٢٢ بإصدار لائحة تنظيم مزاولة نشاط إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي

تحميل

استنادا إلى قانون شركات التأمين الصادر بالمرسوم السلطاني رقم ١٢ / ٧٩،
وإلى المرسوم السلطاني رقم ٩٠ / ٢٠٠٤ بنقل اختصاصات التأمين من وزارة التجارة والصناعة إلى الهيئة العامة لسوق المال،
وإلى اللائحة التنفيذية لقانون شركات التأمين الصادرة بالقرار الوزاري رقم ٥ / ٨٠،
وإلى القرار رقم خ / ٣١ / ٢٠٠٧ بشأن تنظيم متطلبات ترخيص مزاولة أعمال التأمين،
وإلى نموذج الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي الصادرة بالقرار رقم ٣٤ / ٢٠١٩،
وإلى قواعد التأمين الصحي الصادرة بالقرار رقم ٧٨ / ٢٠١٩،
وإلى لائحة تنظيم مزاولة نشاط إدارة مطالبات التأمين الصحي الصادرة بالقرار رقم خ / ٣٤ / ٢٠٢٠،
وإلى موافقة وزارة المالية،
وإلى موافقة مجلس إدارة الهيئة العامة لسوق المال،
وبناء على ما تقتضيه المصلحة العامة.

تقرر

المادة الأولى

يعمل بأحكام لائحة تنظيم مزاولة نشاط إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي، المرفقة.

المادة الثانية

ينشر هذا القرار في الجريدة الرسمية، ويعمل به من اليوم التالي لتاريخ نشره.

صدر في: ٧ من ذي الحجة ١٤٤٣هـ
الموافق: ٦ من يوليو ٢٠٢٢م

عبدالله بن سالم بن عبدالله السالمي
الرئيس التنفيذي للهيئة العامة لسوق المال

نشر في عدد الجريدة الرسمية رقم (١٤٤٩) الصادر في ١٣ / ٧ / ٢٠٢٢م.

لائحة تنظيم مزاولة نشاط إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي

الفصل الأول
تعريفات وأحكام عامة

المادة (١)

في تطبيق أحكام هذه اللائحة يكون للكلمات والعبارات الآتية المعنى المبين قرين كل منها، ما لم يقتض سياق النص معنى آخر:

١ – الهيئة:
الهيئة العامة لسوق المال.

٢ – الرئيس التنفيذي:
الرئيس التنفيذي للهيئة.

٣ – نشاط إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي:
نشاط لتنظيم الدورة المستندية وتقديم خدمة رفع المطالبات التأمينية ومتابعتها ومعالجتها نيابة عن مقدم الخدمة الصحية إلى شركة التأمين.

٤ – الترخيص:
الموافقة الكتابية الصادرة من الهيئة لمزاولة نشاط إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي.

٥ – المرخص له:
الشخص الاعتباري الصادر له الترخيص.

٦ – شركة التأمين:
الشركة المرخص لها من الهيئة لمزاولة نشاط التأمين الصحي.

٧ – شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي:
الشركة المرخص لها من الهيئة لمزاولة نشاط إدارة مطالبات التأمين الصحي.

٨ – مقدم الخدمة الصحية:
المرفق الصحي المعتمد من وزارة الصحة، والمسجل لدى الهيئة لتقديم الخدمات الصحية في سلطنة عمان.

٩ – الترميز الطبي:
النظام المعتمد من قبل الهيئة لإدارة المعلومات الصحية والذي يستخدم في تشخيص ووصف حالات المرضى من خلال رموز واختصارات ومصطلحات طبية موحدة.

المادة (٢)

لا يجوز ممارسة نشاط إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي إلا بعد الحصول على ترخيص بذلك من الهيئة.

كما لا يجوز لشركة التأمين أو مقدم الخدمة الصحية أو شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي التعامل مع أي شخص يزاول نشاط إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي غير المرخص له.

المادة (٣)

يجوز للمرخص له أن يقدم خدماته لأكثر من مقدم خدمة صحية، كما يجوز له إبرام الاتفاقات معهم.

المادة (٤)

يجوز للهيئة التوقف مؤقتا عن إصدار تراخيص جديدة للمدة التي تراها مناسبة متى اقتضت الضرورة ذلك.

المادة (٥)

لا يجوز للمرخص له تملك أو تشغيل أو إدارة أي مقدم خدمة صحية أو إحدى الشركات العاملة في قطاع التأمين أو إدارة مطالبات التأمين الصحي، إلا وفقا للاشتراطات والضوابط التي تصدرها الهيئة في هذا الشأن.

الفصل الثاني
الترخيص

المادة (٦)

يشترط لمنح الترخيص ما يأتي:

١ – أن يتخذ الشخص طالب الترخيص شكل الشركة وفق أحكام التشريعات المعمول بها.

٢ – ألا يقل رأس مال الشركة عن (٣٠٠,٠٠٠) ثلاثمائة ألف ريال عماني، مع عدم الإخلال بالحد الأدنى لرأس مال الشركة وفقا لقانون الشركات التجارية.

٣ – أن يكون غرض الشركة الوحيد هو مزاولة نشاط إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي.

٤ – أن يكون للشركة مدير متفرغ تتوفر فيه الشروط التي تحددها الهيئة، وعلى الأخص ما يأتي:

أ – أن يكون حاصلا على مؤهل جامعي، أو ما يعادله من إحدى الجامعات، أو المؤسسات العلمية المعترف بها في سلطنة عمان، وذلك في تخصص إدارة الرعاية الصحية، أو التأمين، أو إدارة الأعمال، أو إدارة دورة الإيرادات.

ب – أن يكون لديه خبرة في مجال تخصصه لا تقل عن (٧) سبع سنوات بعد الحصول على المؤهل اللازم.

ج – أن يقدم شهادة عدم محكومية.

٥ – أن يكون للشركة طبيب متفرغ تتوفر فيه الشروط التي تحددها الهيئة، وعلى الأخص ما يأتي:

أ – أن يكون حاصلا على ترخيص من الجهة المختصة بمزاولة مهنة الطب.

ب – أن يكون لديه خبرة عملية لا تقل عن (٣) ثلاث سنوات بعد الحصول على المؤهل في مجال إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي.

ج – أن يقدم شهادة عدم محكومية. – ٦ تعيين ما لا يقل عن (٣) ثلاثة مرمزين طبيين، على أن يكونوا حاصلين على رخصة الترميز الطبي المحددة من قبل الهيئة والشهادة المعتمدة في هذا الشأن.

المادة (٧)

يقدم طلب الموافقة المبدئية على مزاولة نشاط إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي وفقا للنموذج المعد لذلك، ولا يترتب على تقديمه أي التزام على الهيئة، على أن يشتمل الطلب على البيانات والمستندات الآتية:

١ – البيانات الأساسية لطالب الترخيص.

٢ – صورة طبق الأصل من عقد التأسيس، والنظام الأساسي، والسجل التجاري، وشهادة الانتساب إلى غرفة تجارة وصناعة عمان.

٣ – بيان بأسماء وجنسية المشاركين في الشركة أو المساهمين فيها بالنسبة للشركات المساهمة الذين يملكون أسهما في رأس مالها تتجاوز نسبتها (٥٪) خمسة في المائة.

٤ – إيصال سداد الرسوم المقررة.

٥ – أي مستندات، أو بيانات أخرى تحددها الهيئة.

المادة (٨)

يجب على طالب الترخيص في حالة حصوله على الموافقة المبدئية، أن يقدم إلى الهيئة خلال مدة أقصاها (٦٠) ستون يوما من تاريخ الحصول على هذه الموافقة، المستندات الآتية، بغرض الحصول على الترخيص، وإلا عدت تلك الموافقة كأن لم تكن، ولا يترتب على ذلك أي آثار في مواجهة الهيئة:

١ – نسخة من سند الملكية أو عقد الإيجار للمقر المقترح.

٢ – وثيقة الأخطار المهنية صادرة عن إحدى شركات التأمين المرخصة في سلطنة عمان، على ألا تقل قيمتها عن (١٠٠,٠٠٠) مائة ألف ريال عماني.

٣ – شهادة مصرفية تفيد استيفاء رأس المال المطلوب.

٤ – ضمان مصرفي غير مشروط لصالح الهيئة صادر عن أحد المصارف المرخصة في سلطنة عمان بالقيمة، والمدة التي تحددها الهيئة، وذلك لضمان حسن تنفيذ شروط الترخيص، والوفاء بالالتزامات المنصوص عليها في هذه اللائحة.

٥ – ما يفيد تعيين مدير وطبيب متفرغين للشركة.

٦ – ما يفيد تعيين (٣) ثلاثة مرمزين طبيين.

٧ – ما يفيد التقيد بالإجراءات التي تكفل الالتزام التام بمتطلبات مكافحة غسل الأموال، وتمويل الإرهاب.

٨ – تقرير تفصيلي للنظام الإلكتروني الذي يعمل من خلاله طالب الترخيص، والإجراءات التي تكفل حمايته، وضمان فعاليته.

٩ – خطة التوظيف والتدريب والتأهيل للعاملين لدى طالب الترخيص.

١٠ – أي مستندات أخرى تحددها الهيئة.

المادة (٩)

يصدر الترخيص لمدة (٢) عامين بقرار من الرئيس التنفيذي خلال مدة لا تتجاوز (٦٠) ستين يوما من تاريخ استيفاء طالب الترخيص جميع الشروط والمتطلبات المنصوص عليها في هذه اللائحة.

ويجوز تجديد الترخيص لمدة أو لمدد مماثلة بناء على طلب يقدم إلى الهيئة وفقا للنموذج المعد لذلك في موعد أقصاه (٦٠) ستون يوما قبل انقضاء مدة الترخيص.

ويجب البت في طلب التجديد خلال مدة لا تتجاوز (٤٥) خمسة وأربعين يوما من تاريخ تقديمه، وإلا اعتبر الطلب مرفوضا.

ويراعى عند التجديد وفاء المرخص له بجميع التزاماته، فضلا عن استيفائه جميع الشروط، والمتطلبات اللازمة للترخيص ابتداء.

المادة (١٠)

تخطر الهيئة طالب الترخيص أو المرخص له – بحسب الأحوال – في حالة عدم استيفاء طلب الترخيص أو تجديده للشروط، والمتطلبات المنصوص عليها في هذه اللائحة بأوجه النقص في طلبه، ومنحه مهلة لا تتجاوز (٣٠) ثلاثين يوما من تاريخ إخطاره لاستكمال أوجه النقص، وإلا عد الطلب كأن لم يكن.

المادة (١١)

يجوز للهيئة أن تطلب من طالب الترخيص أي توضيحات، أو بيانات، أو معلومات إضافية، متى رأت ذلك ضروريا للبت في طلب الترخيص، وذلك خلال أجل لا يتجاوز (٣٠) ثلاثين يوما من تاريخ استيفاء طالب الترخيص جميع الشروط، والمتطلبات المنصوص عليها في هذه اللائحة.

المادة (١٢)

يجوز للهيئة إلغاء الترخيص في إحدى الحالات الآتية:

١ – إذا لم يباشر المرخص له نشاط إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي خلال مدة أقصاها (٦) ستة أشهر من تاريخ حصوله على الترخيص دون إذن أو عذر مقبول من الهيئة.

٢ – إذا تنازل المرخص له إلى الغير عن الترخيص أو عن الحقوق والالتزامات الناشئة عنه دون موافقة من الهيئة.

٣ – إذا خالف المرخص له قرارات أو تعليمات الهيئة ذات الصلة بنشاط إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي، أو الأحكام المنصوص عليها في هذه اللائحة.

المادة (١٣)

يجوز للهيئة بدلا من إلغاء الترخيص أن تتخذ حيال المرخص له المخالف أحد الإجراءين الآتيين:

١ – إنذاره بإزالة أسباب المخالفة خلال مدة أقصاها (٧) سبعة أيام من تاريخ الإنذار.

٢ – وقف الترخيص لمدة لا تتجاوز (٣٠) ثلاثين يوما قابلة للتجديد لمدة مماثلة.

المادة (١٤)

ينقضي الترخيص في إحدى الحالات الآتية:

١ – انقضاء المدة المحددة له دون تجديده خلال الأجل المنصوص عليه في المادة (٩) من هذه اللائحة، أو إذا رفضت الهيئة تجديده.

٢ – صدور حكم نهائي بإشهار إفلاس المرخص له، أو حله وتصفيته، أو انقضاء مدته.

٣ – ثبوت حصول المرخص له على الترخيص عن طريق الغش أو التدليس أو التزوير أو تقديم بيانات أو معلومات غير صحيحة.

٤ – طلب المرخص له إنهاء الترخيص، على أن يشترط في هذه الحالة الحصول على موافقة الهيئة، والتأكد من وفاء المرخص له بجميع التزاماته.

الفصل الثالث
التزامات المرخص له

المادة (١٥)

يجب على المرخص له الالتزام بقواعد ممارسة المهنة، وآدابها الصادرة عن الهيئة، وبتحقيق مستوى جودة الخدمات المقدمة منه.

المادة (١٦)

يجب على المرخص له أن يربط النظام الإلكتروني الذي يعمل من خلاله بنظام التأمين الصحي الإلكتروني لدى الهيئة، وبأي نظام إلكتروني آخر تحدده الهيئة، وذلك وفق الضوابط، والاشتراطات التي تضعها في هذا الشأن.

المادة (١٧)

يجب على المرخص له استخدام رخصة الترميز الطبي المعتمدة من قبل الهيئة في نظامه الإلكتروني.

المادة (١٨)

يجب على المرخص له توفير الحماية اللازمة للنظام الإلكتروني الذي يعمل من خلاله وتأمين البيانات والمعلومات من أي اختراق إلكتروني، أو ولوج شخص غير مصرح له إليه، وأن يضع الآليات التي تكفل استعادة البيانات أو المعلومات في حالة فقدانها لأي سبب من الأسباب.

كما يجب عليه اتخاذ الإجراءات والتدابير اللازمة لمواجهة حالات الطوارئ أو حدوث عطل أو خلل فني في النظام الإلكتروني، بما يضمن عدم توقفه عن العمل، واستمرار تشغيله بكفاءة، وفاعلية.

المادة (١٩)

يجب على المرخص له تضمين جميع الأوراق، والمستندات ذات الصلة بنشاطه برقم الترخيص الصادر له، كما يلتزم بإخطار الهيئة بكل تغيير يطرأ على البيانات أو المعلومات التي يتضمنها الترخيص خلال (٧) سبعة أيام من حدوث التغيير.

المادة (٢٠)

يجب على المرخص له إجراء كافة العمليات المتعلقة بنشاطه داخل سلطنة عمان، وأن يلتزم بالسرية التامة لجميع البيانات والمعلومات والوثائق والمستندات التي يطلع عليها بحكم مزاولة نشاطه، ويحظر عليه الإفصاح للغير عن أي منها إلا بناء على إذن صريح من الهيئة، أو موافقة صريحة من صاحب الشأن ممن تتعلق به البيانات والمعلومات والوثائق والمستندات السرية، أو تنفيذا لحكم القانون، أو لأمر قضائي صادر من الادعاء العام أو المحكمة المختصة، بحسب الأحوال.

المادة (٢١)

يجب على المرخص له تجاه مقدم الخدمة الصحية الالتزام بالآتي:

١ – إدارة النظام الإلكتروني لمقدم الخدمة الصحية.

٢ –  التأكد من هوية المؤمن عليه، ومدى استحقاقه للخدمة العلاجية.

٣ – التحقق من أن البيانات المدخلة في النظام الإلكتروني لمقدم الخدمة الصحية والمتعلقة بمرض المؤمن عليه وتشخيصه وعلاجه مطابقة لرموز نظام الترميز الطبي المعتمد.

٤ – معالجة المطالبات المرفوضة من قبل شركة التأمين أو شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي، ومعرفة مصدر المشكلة والعمل على تصحيحها.

٥ – تدريب وتأهيل العاملين لدى مقدم الخدمة الصحية على استخدام أنظمة الترميز الطبي المعتمدة، والأنظمة التي قد تستحدث مستقبلا في هذا الشأن.

٦ – تحويل مطالبات التأمين الصحي المتعلقة بالخدمات العلاجية المقدمة للمؤمن عليه إلكترونيا إلى شركة التأمين أو شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي نيابة عن مقدم الخدمة الصحية، وضمان استلامهم لتلك المطالبات وفقا للمدد الزمنية المحددة لذلك.

٧ – متابعة تحصيل الأموال عن الخدمات العلاجية المقدمة للمؤمن عليه، إضافة إلى المبالغ المستردة عن المطالبات المرفوضة والتأكد من دفعها من قبل شركة التأمين في المدد الزمنية المحددة لذلك، إضافة إلى عمل التسويات المالية اللازمة.

٨ – تحديد رسوم تقديم الخدمات العلاجية للمؤمن عليه بالاتفاق مع شركة التأمين أو شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي.

٩ – توثيق جميع الخدمات العلاجية المقدمة للمؤمن عليه في النظام الإلكتروني لمقدم الخدمة الصحية.

١٠ – تحصيل مبلغ مساهمة المؤمن عليه في تكلفة المصاريف الطبية المحددة في الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي وملاحقها، وذلك عند زيارته لمقدم الخدمة الصحية، وتحويله إلى شركة التأمين.

المادة (٢٢)

يحظر على المرخص له القيام بالآتي:

١ – فرض رسوم أو الحصول على منفعة أو تقاضي أي مبالغ مالية من مقدم الخدمة الصحية أو شركة التأمين أو المؤمن عليه بخلاف المقابل المادي المتفق عليه مع مقدم الخدمة الصحية.

٢ – إبرام عقد مع مقدم الخدمة الصحية غير المقيد في سجلات الهيئة.

٣ – القيام بعمليات أو إجراءات تتعلق بنشاط إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي خارج سلطنة عمان.

٤ – القيام بأي عمل يؤثر بصورة مباشرة، أو غير مباشرة على اختيار المؤمن عليه لشركة التأمين، أو مقدم الخدمة الصحية.

٦ – العمل برخصة ترميز طبي غير معتمدة من قبل الهيئة.

الفصل الرابع
الإشراف والرقابة

المادة (٢٣)

تعد الهيئة سجلا يقيد فيه التراخيص الصادرة، على أن يشتمل القيد على رقم الترخيص، وتاريخ إصداره، ومدته، وبيانات ومعلومات وافية عن المرخص له، والمقر الذي يزاول فيه نشاط إدارة دورة إيرادات مطالبات التأمين الصحي، وغير ذلك من البيانات، والمعلومات ذات الصلة بالتراخيص.

المادة (٢٤)

يجب على المرخص له أن يقدم إلى الهيئة كل ما تطلبه من بيانات ومعلومات وغيرها من الأوراق ذات الصلة بتطبيق أحكام هذه اللائحة متى طلبت منه ذلك.

المادة (٢٥)

يجب على المرخص له أن يوافي الهيئة بنسخة من العقود المبرمة مع مقدم الخدمة الصحية خلال (٣٠) ثلاثين يوما من تاريخ إبرامها، كما يجب عليه إخطار الهيئة بأي تعديلات تطرأ على تلك العقود، وموافاتها بنسخة منها خلال (١٥) خمسة عشر يوما من تاريخ التعديل.

المادة (٢٦)

يجب على المرخص له إخطار الهيئة بالمعلومات الجوهرية التي تؤثر على وضعه المالي أو الإجراءات المعمول بها في الشركة أو بأي قرار يتخذه بشأن تعيين رئيس وأعضاء مجلس إدارته، وذلك خلال (٣٠) ثلاثين يوما من تاريخ العلم بالمعلومات، أو إصدار القرار.

المادة (٢٧)

يجب على المرخص له أن يرفع تقريرا كل (٤) أربعة أشهر إلى الهيئة عن أفعال الاحتيال أو سوء الاستخدام للمنافع الصحية التي وقعت خلال الفترة المعد عنها التقرير.

المادة (٢٨)

يجب على المرخص له القيام بالآتي:

١ – تعيين مراقب حسابات خارجي من بين مراقبي الحسابات المرخص لهم في سلطنة عمان، والمعتمدين لدى الهيئة، وعليه إمساك الدفاتر والسجلات المحاسبية وفقا لوسائل آمنة، ومضمونة، وتقديمها إلى الهيئة متى طلبت منه ذلك.

٢ – أن يقدم إلى الهيئة ميزانيته السنوية، وحساباته الختامية المدققة خلال (٩٠) تسعين يوما من تاريخ انتهاء السنة المالية.

المادة (٢٩)

يجب على المرخص له أن يرفع إلى الهيئة تقريرا معتمدا من مراقب الحسابات الخارجي خلال (٩٠) تسعين يوما من نهاية كل سنة مالية يشتمل على عدد وأسماء مقدمي الخدمة الصحية الذين تعامل معهم خلال السنة المالية، ومقدار العمولة المستحقة له من كل مقدم خدمة صحية.

الفصل الخامس
الرسوم

المادة (٣٠)

تستوفي الهيئة الرسوم الآتية:

م

نوع الخدمة

قيمة الرسم بالريال العماني

١ دراسة طلب الترخيص (١٥٠٠) ألف وخمسمائة
٢ إصدار الترخيص أو تجديده (٢٥٠٠) ألفان وخمسمائة
٣ تعديل البيانات (٢٠) عشرون
٤ طلب الاطلاع على الأوراق والسجلات (٢٠) عشرون
٥ طلب صور أو مستخرجات (٢٠) عشرون

الفصل السادس
الجزاءات الإدارية

المادة (٣١)

تفرض غرامة إدارية مقدارها (٣,٠٠٠) ثلاثة آلاف ريال عماني على كل من يخالف أحكام المواد (١٦، ١٧، ١٨، ١٩) من هذه اللائحة.

المادة (٣٢)

تفرض غرامة إدارية مقدارها (٥,٠٠٠) خمسة آلاف ريال عماني على كل من يخالف أحكام المواد (٢٤، ٢٥، ٢٦، ٢٧، ٢٨، ٢٩) من هذه اللائحة.

المادة (٣٣)

تفرض غرامة إدارية مقدارها (٧,٠٠٠) سبعة آلاف ريال عماني على كل من يخالف أحكام المواد (٥، ٦، ٢٠، ٢٢) من هذه اللائحة.

خ/١٠٧/٢٠٢٢